在医保支付方式改革深入推进的大环境下，部分医疗机构为规避医保支付政策管控，分解住院等违规行为频发，导致慢性病患者辗转住院。为解决群众就医痛点，昆明市医保部门以人民健康为中心，通过优化医保支付政策等措施，系统整治、精准发力。2025年群众反映突出的辗转住院问题已得到显著改善。

一、优化支付政策，消除医疗机构收治复杂病例顾虑筑牢超支病

筑牢超支病例“兜底机制”。复杂病例超过DRG支付标准的，医疗机构可向医保部门申请“特殊病例单议”，2025年评审频次由以往的一年一次提高到每季度一次，评审名额从0.5%提高到3%，让医疗机构收治复杂病例更放心。

设立“除外机制”。从2026年1月份起，住院超过60天的病例，不再实行DRG付费，改为按实际费用据实结算，减少了医疗机构因担心费用超支而人为分解住院的情况发生。

实行“风险共担”。年终清算时，医保对医疗机构合理超支部分，根据收治难度系数、费用超支比例等情况追加基金支付。以此鼓励医疗机构规范诊疗、聚焦临床服务质量。

二、强化服务支撑，赋能提高医疗机构运营质效

着力构建服务支撑体系，多措并举赋能医疗机构提升运营质效。建立“医保基金预付机制”，从2025年起，医保部门通过“年初预付+月度预拨”双重预付制度，缓解医疗机构收治长期住院病人垫资压力。

强化业务指导，帮助医疗机构加强病案质量管理，着力提高医保数据清单质量、强化成本核算、规范临床路径，推动院内各科室协同机制优化，为适应支付方式改革奠定坚实的院内管理基础。

分层分类开展政策培训，全年面向医疗机构管理层、医保、医务、病案等关键岗位开展23次培训，有效增进医疗机构对医保政策的理解与支持，推动医疗机构与医保同频共振。

建立医保数据通报机制，成立有医疗机构代表参与的医保数据工作组，按照“月告知、季公布、年通报”数据发布形式，多维透视医疗机构病种结构、费用构成等指标，帮助医疗机构识别短板，提升效能。此项工作得到国家医保局认可，昆明市被列为全国试点。

三、拓展保障渠道，分流重度失能照护需求

2025年系统优化了长护险定点机构管理、失能评估管理办法，健全完善了长期照护师职业标准和技能等级认定标准、长期照护服务项目目录等制度，构建起“政策科学、待遇合理、制度可持续”的长护险保障体系。

长护险让部分长期照护服务从医疗机构分离，有效减少了患者为获取长期照护而辗转住院的现象，同时有助于释放更多优质资源，提升了医疗系统整体运行效率。

四、筑牢监管防线，维护群众就医权益

医保部门联合卫生健康部门，通过智能监控和审核稽核相结合，持续加大对分解住院、催赶出院等违规行为查处力度。市、县两级医保部门均向社会公布受理分解住院投诉渠道等，强化社会监督。聚焦“风腐同查同治”，推动医保基金管理突出问题专项整治与日常监管深度融合，形成常态长效监管合力。

2025年全市住院患者人均住院次数由1.45次降至1.41次。下一步，昆明市医保部门将紧扣参保群众待遇保障和就医体验提升，深化支付方式改革，强化激励约束作用，加强基金常态化监管与医保基金管理突出问题专项治理，优化长期护理保险制度设计，巩固扩大保障实效，深化部门协同，努力为参保群众提供更加便捷、高效、优质的医疗保障服务。