市医保局紧紧围绕“依法办理、规范运行、高效服务”的目标，持续推进医保法治化、规范化建设，现将2025年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、法治政府建设工作开展情况及成效

（一）加强组织领导，工作统筹有力有效。局党组始终坚持高位推动法治政府建设引领法治医保建设，把法治医保建设工作纳入重要议事日程、年度工作考核，与业务工作同研究、同部署、同督促、同推进、同落实。通过按年制定“法治医保”工作计划，明确责任分工，强化跟踪督办，确保“法治医保”建设工作推进有力，落实有效。

（二）严格标准要求，依法履职全面规范。严格落实权责清单动态管理，结合昆明市实际，调整形成2024年版权责清单并开展合法性审查，经市人民政府审批同意，在官网予以公示，确保各项工作在法治轨道上规范运行。

按照开展涉企行政检查工作要求，在官网及时公开市医保局2025年度基金监管涉企检查计划及事项清单，将事项清单链接到涉企行政检查公示专栏，依法依规开展涉企行政检查。

印发《昆明市医疗保障稽核管理工作实施办法（试行）通知》，进一步健全日常稽核检查文书格式与内容，推动稽核工作提质增效；对照国家医保局行政执法文书指引规范行政处罚案件文书，同时征求法律顾问意见，筑牢执法程序合法合规防线。

自2023年以来，与卫生健康、市场监管、审计、公安、法院、检察院等成员单位多次召开联席会议磋商打击欺诈骗保事宜，开展线索移交、协同执法、联合办案工作，有力推动跨部门协同综合监管走深走实。

（三）常态清理规范，体系制度不断健全。按照“谁起草、谁清理”“谁实施、谁清理”的原则，开展2025年规范性文件清理，确保医保政策法规与上位法保持一致。通过“一案一评+交叉互评+讲评研讨”方式开展2025年行政处罚案卷集中评查工作，实现了案卷全评查全优目标。依据《昆明市医疗保障局重大行政决策程序规定》规范重大行政决策事项、合法性审查等程序规定和工作机制，落实政府法律顾问制度、公职律师制度，聘请专业律师团队，安排2名干部担任公职律师。2025年以来，共审核法律意见建议83份。

（四）强化制约监督，行政执法公正文明。全面落实柔性执法“五张清单”制度，利用“双随机、一公开”监管平台全面推进政务公开，确保医疗保障行政执法公正文明。截至2025年10月底，现场检查定点医药机构5673家，处理定点医药机构1803家，挽回医疗保障基金损失1.16亿元。

（五）注重培训协调，社会矛盾有效化解。严格落实行政机关负责人出庭应诉制度维护司法权威，组织参加庭审旁听活动，积极与行政复议办公室、申请人沟通，确保行政复议、诉讼案件得到及时、公正处理。2025年以来，共受理行政复议0起，行政诉讼2起，依法依规维护医保行政行为的合法性和权威性，有效保障参保群众的合法权益。

根据省、市普法要点通知，制定当年普法重点，确保普法工作靶向发力。定期在理论学习中心组、党组会、局务会开展法律法规专题学习，2025年以来，已开展“3·15”国际消费者权益保护日、“4·15”全民国家安全教育日、“民法典宣传月”“诚信万里行”“12·4”宪法宣传日等宣传活动，理论学习中心组学习《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国民营经济促进法》、局务会学习《中华人民共和国粮食安全保障法》。邀请法律顾问开展《政府信息公开事务讲解》《行政机关行政复议事务讲解》、2025年全市医保法规管理（行政执法）等专题培训。同时针对今年收到的行政诉讼，开展模拟法庭庭审活动，还原庭审现场，强化干部职工对医保行政执法及诉讼程序的实际运用能力。

二、存在问题和不足

市医保局认真贯彻落实市委、市人民政府关于推进依法治市工作决策部署，工作取得一定成绩，但也存在一定的差距和不足，主要表现在：

一是医保基金监管力量薄弱。司法、医疗专业人才稀缺，行政执法力量不足、专业水平参差不齐，执法规范化水平需进一步提升。

二是医保部门办案取证困难。部分监管对象群体特殊、处罚困难的掣肘因素没有消除。医保办理案件重点在于医保基金使用的合法合规性，对于幕后利益输送问题难以及时发现，需进一步完善行刑衔接、行纪衔接工作机制。

三是医保领域违规违法行为手段花样翻新迭代，隐蔽性强，医药机构重复收费、过度诊疗等“跑冒滴漏”问题层出不穷，基金监管仍处于“去存量、控增量”的阶段，违规使用基金的新情况新问题也亟待破解。

三、下一步打算

一是紧扣省委“3815”战略发展目标和“六个春城”建设任务，以医保基金管理突出问题专项整治为牵引，强化医保与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门的协同联动，着力筑牢基金监管新防线、创新基金监管新机制、扩充基金监管力量，持续保持监管高压态势，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二是持续发挥领导干部学法普法“领头雁”作用，带头学法守法，提升干部职工运用法治思维和法治方式，深化医疗保障制度改革、推动工作发展、化解矛盾纠纷、维护社会稳定的能力。

三是进一步强化医保普法宣传，促进普法工作与业务工作良性互动，充分利用医保宣传媒体矩阵，多渠道、多形式开展医保政策和法律法规常态化宣传教育，不断提高普法宣传教育效果。