为规范昆明市长期护理保险定点服务机构管理，近日，昆明市医疗保障局印发了《昆明市医疗保障局关于印发昆明市长期护理保险定点服务机构管理暂行办法的通知》（昆医保通〔2025〕27号），以下简称《暂行办法》）。现对有关内容解读如下：

一、《暂行办法》出台的背景

长期护理保险定点服务机构（以下简称长护服务机构）作为长期护理服务的供给主体，是保障参保人员获得高质量服务的重要支撑，也是长期护理保险基金支付的主要对象。2024年，国家医保局下发了《国家医保局办公室关于印发长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）的通知》（医保办发〔2024〕21号），进一步明确了长护服务机构定点管理的具体要求，为建立长期护理保险制度提供配套支撑。为贯彻落实国家医保局政策规定，结合目前昆明市长护险工作开展情况，对昆明市原有的长护服务机构管理办法进行了修改完善。

二、《暂行办法》的主要内容

《暂行办法》共七章，五十五条。

第一章总则。明确了《暂行办法》的政策依据及医保行政主管部门、医保经办机构、委托经办机构的主要职责，解释长护服务机构的含义。

第二章遴选。按照国家医保局文件要求确定长护服务机构遴选准入原则、条件、流程、定点服务协议的签订及不予受理申请遴选的条件等内容。《暂行办法》重点将遴选准入条件与从业人员资质进行挂钩，从源头上提升定点机构服务管理水平。

第三章服务。明确长护服务机构应根据自身情况，为选择本机构的失能参保人提供保质保量的服务，同时强调了长护服务机构在向参保人提供长护服务时必须签订并严格履行相应的服务规范。

第四章管理。明确长护服务机构属地化管理的原则、内部管理的基本要求，长护服务机构相关信息调整、变更的相关具体内容。

第五章监督。明确医保经办机构和委托经办机构对长护服务机构的监督职责、监督方式等内容。

第六章退出。详细列出了六大项，二十个具体条款的各类具体退出情况：包括不予续签长护服务协议的情形、不予向长护服务机构支付护理费用的情形、解除或终止服务协议的情形等内容。

第七章附则。废止原管理办法。在《暂行办法》实施后，要求原长护服务机构按照新办法规定的准入条件开展自查整改，整改后仍不符合规定的，解除服务协议，其中针对从业人员资质问题，结合目前全市等级认定工作开展实际，给予两年过渡期。

三、《暂行办法》较原管理办法调整的核心内容

（一）细化申请成为长护服务机构的条件

《暂行办法》明确昆明市行政区域内，经卫生健康、民政、市场监管等部门批准设立、登记备案的能够从事长期护理服务的医养结合机构、养老机构（包括社区养老服务机构）、居家护理服务机构等各类机构可以申请成为长护服务机构，条件主要包括：具备独立法人资格；具备健全和完善的服务管理制度；具有符合长护服务协议要求的软、硬件设备和相应管理制度；具有固定的经营活动场所，正式运营并开展养老护理服务至少（含）3个月；医养结合机构、养老机构（包括社区养老服务机构）经相关部门登记并能有效开展护理服务的床位数不得少于10张；护理机构取得相关资质执业人员数量不得少于4人，从事一线长期照护服务工作人员必须全部取得相关执业资质，且执业地点须为该机构；居家护理机构须同时至少配备或签约1名具备专业长期护理服务中级职称或以上资质的执业人员；养老机构须同时至少配备或签约2名具备专业长期护理服务中级职称或以上资质的执业人员，且执业地点须为该机构；医养结合机构须同时至少配备符合执业规定的医师和护士各2名。

（二）规范长护服务机构的退出

《暂行办法》进一步规范退出要求，细化了定点长护服务机构协议中止、协议解除的具体情形：长护服务机构未按时足额将违规发生护理服务费用退回的；服务协议年度内定点服务机构考核达不到相关要求，或未能在限期内完成整改的；重大信息发生变更且未在规定时限内提出变更申请的；定点服务机构协议年度内被中止服务协议2次及以上的；中止服务协议期满未按规定提交恢复服务协议申请及整改报告，或者虽提交上述材料，经核查仍整改不合格的；年度考核结果为不合格的；连续六个月未向任何参保人提供长期护理服务的；超出执业许可范围或者定点所属区域开展长护服务的；法定代表人、主要负责人或者实际控制人不能履行协议，或者有严重违法失信行为的；以弄虚作假等不正当手段申请取得定点服务资质或资格的；以虚假宣传、利益诱导等手段进行服务促销且情节恶劣的；拒绝、阻挠监督检查或者因违反长期护理保险政策规定造成恶劣影响被医疗保障、审计等部门通报的；以伪造或者变造的护理服务记录、账目、费用单据、上传数据、会计凭证、电子信息等有关资料，进行长期护理保险费用结算的；诱导、协助、串通他人冒名提供虚假证明材料进行长期护理保险费用结算的；为其他长期护理保险定点服务机构或者其服务对象提供长期护理保险费用结算，出借长期护理保险相关资质或者资格的；经查实有欺诈骗保行为的；指导参保人及家属弄虚作假通过失能等级评估的；发现服务的失能参保人未达到失能状态但提供服务且发生费用结算的；自愿提出解除协议并经协商一致的；法律法规，规章规定或者协议约定的应当解除的其他情形。

相关政策文件：昆明市医疗保障局关于印发昆明市长期护理保险定点服务机构管理暂行办法的通知