近日，国家医保局发布《关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告》。公告显示，基本医保目录534个药品通过初审，而首次纳入调整范围的商业健康保险创新药品目录有121个药品顺利通过形式审查。

记者在对险企、专家的采访交流中了解到，尽管商保创新药目录已经进入入围公示，但后续能否正式入选仍需经过专家评审、谈判竞价/价格协商等环节。而在实际落地效果方面，能为创新药带来多大的市场份额，药企、商保公司、相关部门都无法预测。

近年来，DRG/DIP支付方式改革全面落地，医保支付核心定位进一步锚定“保基本”，优先保障临床必需、价格合理的基础用药。在此背景下，大量原研药、创新药一方面因价格高昂难以纳入基本医保目录，另一方面因支付方式改革使得医院没有动力开出创新药。随着消费者对高价、高效创新药的医疗需求日益迫切，能否有新的支付方来覆盖这类药品成为社会关注的焦点。

为解决这一困境，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等一系列配套政策（以下简称《2025目录调整方案》），首次将商业健康保险创新药品目录（以下简称“目录”）纳入国家药品目录调整体系。

《2025目录调整方案》明确了商保创新药目录的核心定位：聚焦超出基本医保“保基本”范围、暂未被基本目录覆盖，但创新程度高、临床价值突出、能显著改善患者获益的创新药。这一定位在《关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告》中公布的“通过初步形式审查的商保创新药目录”中得到验证。

从疾病覆盖来看，本版商保创新药目录以肿瘤、罕见病、自免与代谢等未被满足需求领域为主，同时，部分覆盖儿科用药与慢病突破性疗法。记者梳理发现，当前国内获批的7款CAR-T疗法中，有5款已经纳入该目录，如阿基仑赛注射液（参考价格120万元）、瑞基奥仑赛注射液（参考价格129万元）等。

此外，目录还包含多款罕见病药物，覆盖了法布雷病、戈谢病等多种“小众但危重”的疾病。另外，目录还纳入了治疗糖尿病的司美格鲁肽片、阿尔茨海默病的仑卡奈单抗注射液等慢性病创新药，进一步扩展了保障边界。

对外经济贸易大学保险学院教授王国军对记者表示，从保险业有较长实践经验的CAR-T疗法、罕见病药物等年治疗费用超百万元的品种切入，能够与基本医保形成互补，既避免了医保基金过度承压，又为创新药开辟了新的支付通道。

记者发现，目录中，国产药企品种占比明显提升，涵盖多款自主研发的PD-1抑制剂、CAR-T疗法等。对此，北京大学应用经济学博士后朱俊生教授表示，本土药企品种的加速进入不仅增强了药品供应链的可控性，也有利于后续协商与价格可及性的改善。

通过对比，记者发现当前热销的部分中高端医疗险特药清单与当前公示的商保创新药目录交叉重合的仅几十个，且多数险企产品的特药清单虽包含200~300个药品，但差异度极高。

国家医保局在公告中明确，目录调整分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价/价格协商等环节，形式审查只是企业申报后目录调整所有程序中的第一步。

一个药品通过初步形式审查，只代表初审符合相应申报条件，还需要通过公示接受社会监督，即使药品最终确定通过形式审查，也仅代表该药品具备了参与目录调整后续工作流程的资格，不代表其已经纳入了基本医保目录或商保创新药目录。

与基本医保目录“国家谈判”的模式不同，商保创新药目录的价格形成机制采用“协商”模式。王国军认为，从谈判到协商，体现了政策制定者关于政府和市场的边界意识，初步构建了“医保主导+商保参与+药企协商”的治理架构。

此前，国家医保局新闻发布会表示，商保创新药目录将充分尊重商保公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节，保险公司、行业专家等将充分参与。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。

然而，协商模式的推行也面临多重现实挑战。

在证据与数据互信方面，朱俊生指出，商保创新药目录对药品证据体系的要求更为严苛。一方面，临床真实世界数据的质量、外推性及长期安全性随访证据仍需补强；另一方面，对PFS（无进展生存期）、OS（总生存期）、PRO（患者报告结局）等核心结局指标的“可量化与可追踪”提出了更高标准。

同时，医疗场景落地的堵点更考验政策执行力。复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲教授表示商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种检测的范围，实行单独定价和单独结算，可以打消医生曾经的顾虑。

某保险研究机构原负责人向记者表示，创新药的发展离不开商保的多元支付支持。当前创新药保障缺口大，虽然商业健康险在创新药支付方面有所探索，但规模有限，且结构分布不均衡。数据显示，2024年，我国创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。

不过，破解创新药支付难题的转机已然出现。

今年7月1日，国家医保局与国家卫生健康委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），要求加大商业健康险支持力度，充分发挥其在多层次医疗保障体系中的补充和衔接作用，辅之以慈善捐赠和医疗互助，与基本医疗保障共同构成创新药多元支付体系，有效提高创新药品可及性。

随后，7月10日，国家医保局正式公布与《若干措施》相配套的《2025目录调整方案》，并在8月12日发布《关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告》，首次将基本医保药品目录调整和商业健康保险创新药品目录制定同步进行。

此举被业内视为创新药支付体系变革的关键一步。

王国军表示，上述一系列动作试图通过建立创新药商保准入机制，为破解高价创新药支付难题提供一个制度性的解决方案，是重塑我国医药创新生态的重要探索。

他分析，《2025目录调整方案》选择从技术层面入手，将目录的遴选标准聚焦于“临床价值—成本效益”两个维度，从健康保险的需求端，引导药企从所谓的“Me-too”转向“First-in-class”研发；明确商保创新药目录重点纳入“创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出基本医保保障范围”的药品，特别是保险业已经有了很长实践经验的CAR-T细胞疗法、罕见病药物等年治疗费用超百万元的品种切入，从而与基本医保形成互补，既避免了医保基金过度承压，又为创新药开辟了新的支付通道。

除了能够减轻社保基金的压力，商保创新药品目录的制定对药企、商业保险公司和患者而言，其好处都是不言而喻的。

王国军指出，药企通过商保覆盖可以显著扩大患者群体，迅速回收资金以进一步推动创新药的研发，扩大市场份额并占领更高的创新阵地；保险公司可以集聚更广泛的受众，可以利用医保提供的共享信息，以更低的成本拓展健康保险业务，为被保险人提供更强大的风险保障；而最终受益最大的是患者，使更多社会大众能够通过保险机制降低就医负担，获得以前无法承担的高昂医疗费用，恢复健康。

来源 | 21世纪经济报道

编辑 | 徐冰冰 何作为