根据市委依法治市办《关于切实做好2024年度法治政府建设报告工作的提示函》，市医保局紧紧围绕“依法办理、规范运行、高效服务”的目标，持续推进医保法治化、规范化建设，现将2024年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、法治政府建设工作开展情况及成效

（一）加强组织领导，工作统筹有力有效。市医保局党组始终坚持高位推动法治政府建设引领法制医保建设，把法治政府建设工作列入重要议事日程，第一时间传达学习《昆明市2024年全面依法治市工作要点》，印发《昆明市医疗保障局关于印发领导干部应知应会党内法规和法律法规清单的通知》，充分发挥领导干部学法用法示范引领作用，将法治政府建设工作纳入年度工作考核，与业务工作同研究、同部署、同督促、同推进、同落实。

（二）严格标准要求，依法履职全面规范。严格落实《昆明市人民政府关于印发昆明市政府部门权力清单和责任清单动态管理办法的通知》和《昆明市打击欺诈骗保工作联席会议制度》要求，编制昆明市医保部门权责清单，明确职责权限，自2023年以来，与卫生健康、市场监管、审计、公安、法院、检察院等成员单位多次召开联席会议磋商打击欺诈骗保事宜，开展线索移交、协同执法、联合办案工作，有效推动跨部门协同综合监管，医保法治化、规范化和标准化管理工作扎实有效。

（三）常态清理规范，体系制度不断健全。按照“谁起草、谁清理”、“谁实施、谁清理”的原则，常态开展规范性文件清理，《昆明市社会医疗保险条例》和《昆明市社会医疗保险监督管理规定》继续有效。通过“一案一评+交叉互评+讲评研讨”方式开展行政处罚案卷集中评查整改，现实了案卷全评查全优目标。依据《昆明市医疗保障局重大行政决策程序规定》规范重大行政决策事项、合法性审查等程序规定和工作机制，落实政府法律顾问制度、公职律师制度，制定《昆明市医疗保障局公职律师管理办法（试行）》，外聘3名律师作为法律顾问，安排2名干部担任公职律师，2024年共审核法律意见和建议141份。

（四）强化制约监督，行政执法公正文明。根据《昆明市人民政府办公室关于贯彻落实云南省提升行政执法质量三年行动工作任务分解的通知》要求，及时印发《昆明市医疗保障局关于贯彻落实云南省提升行政执法质量三年行动工作任务分解的通知》，全面落实柔性执法“五张清单”制度，利用“双随机、一公开”监管平台全面推进政务公开，确保医疗保障行政执法公正文明。2024年以来，现场检查定点医药机构5221家，处理定点医药机构2037家，挽回医疗保障基金损失1.23亿元，通过官方网站主动公开信息487条，其中政策性文件2份，全部配套政策解读。

（五）注重培训协调，社会矛盾有效化解。通过开展新修订《行政复议法》专题培训增强法治意识，严格落实行政机关负责人出庭应诉制度维护司法权威，组织参加“阳光司法进机关”庭审旁听活动，积极与行政复议办公室、申请人沟通，确保行政复议案件得到及时、公正处理。2024年受理的5起行政复议已全部办理完毕，切实维护社会公平正义。

二、存在问题和不足

市医保局认真贯彻落实市委市政府关于推进依法治市工作决策部署，工作取得了一定成绩，但也存在一定的差距和不足，主要表现在：

一是医保基金监管力量薄弱。司法、医疗专业人才稀缺，行政执法力量不足、专业水平参差不齐，执法规范化水平需进一步提升。

二是医保部门办案取证困难。部分监管对象群体特殊、处罚困难的掣肘因素没有消除。医保办理案件重点在于医保基金使用的合法合规性，对于幕后利益输送问题难以及时发现，需进一步完善行刑衔接、行纪衔接工作机制。

三是医保领域违规违法行为手段花样翻新迭代，隐蔽性强，医药机构重复收费、过度诊疗等“跑冒滴漏”问题层出不穷，基金监管仍处于“去存量、控增量”的阶段，违规使用基金的新情况新问题也亟待破解。

三、下一步打算

一是紧扣省委“3815”战略发展目标和“六个春城”建设任务，以治理医药领域腐败问题为牵引，强化医保与纪检、公安、卫生健康、市场监管等部门的协同联动，在筑牢基金监管新防线、创新基金监管新机制、扩展基金监管新力量上下功夫，保持监管高压态势，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二是持续发挥领导干部学法普法“领头雁”作用，带头学法守法、提升运用法制思维和法治方式深化医疗保障制度改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。

三是进一步强化医保普法宣传，促进普法工作与业务工作的良性互动，充分利用医保宣传媒体矩阵，多渠道、多形式开展医保政策和法律法规常态化宣传教育，不断提高普法宣传教育效果。

                        2025年2月14日