昆明市医疗保险中心2025年城乡医疗救助专项资金项目
一、项目名称
城乡医疗救助专项资金
二、立项依据
《昆明市人民政府办公室关于印发城乡医疗救助管理实施办法的通知》（昆政办〔2021〕8号）、昆明市贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度重点任务分工（昆政办〔2022〕44号）等规定。
三、项目实施单位
单位名称：昆明市医疗保险中心
组织机构代码：12530100431366012E
地址：昆明市呈贡区市级行政中心2号楼4楼
联系电话：0871－63964219
法人代表：夏登稳
经费来源：全额拨款
单位概况：昆明市医疗保险中心主管部门为昆明市医疗保障局。昆明市医疗保险中心核定事业编制50名，其中，事业人员编制50名。实际在职人数53人。
四、项目基本概况
医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基本性制度安排，按照《社会救助暂行办法》(国务院第649号令)、《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）、昆明市贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度重点任务分工（昆政办〔2022〕44号）等规定，构建政府主导、部门参与、社会支持的工作机制，多渠道筹集资金，建立全市统一救助政策、统一筹资水平、统一基金管理、统一待遇标准、统一经办管理的城乡医疗救助管理制度，实现城乡医疗救助市级统筹，充分发挥城乡医疗救助托底保障作用，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
在资助城乡困难群体参加城乡居民基本医疗保险的基础上，以住院医疗救助为主，兼顾门诊医疗救助，并以倾斜救助、慈善救助援助为补充。合理确定救助比例，简化申办手续，实施“一站式”医疗救助管理模式，逐步建立健全管理科学、操作规范、方便快捷、及时有效、与相关医疗保障制度紧密衔接，覆盖城乡困难群体的医疗救助制度。
五、项目实施内容
（一）救助对象
昆明市医疗救助对象包括以下人员：特困人员（简称一类人员）；低保对象、返贫致贫人口（简称二类人员）；低保边缘对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工（简称三类人员）；因病致贫重病患者、相对困难职工、符合昆明市规定的其他特殊困难人员（简称四类人员）。医疗救助对象实行动态管理，纳入救助群体开始享受医疗救助，退出救助群体停止享受医疗救助。
（二）救助内容、范围和标准
1.医疗救助资助参保政策
资助困难群众参加居民医保。对一类人员给予全额资助，对二类人员给予定额资助。资助参保标准，以缴费时所属医疗救助对象类别为准，已缴纳参保费用的不退不补。定额资助标准按照省有关部门确定的标准执行。具有多重身份的困难群众，按照就高原则给予资助参保。
2.统一医疗救助支付范围
将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录范围内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入昆明市统筹区医疗救助支付范围。除复诊、急诊抢救和急危重症外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围，特殊情况由市医保局审批给予救助。医疗救助对象门诊和住院各救助项目年度最高救助限额相互独立，不合并计算。
3.夯实医疗救助托底保障
（1）统筹普通住院医疗救助。医疗救助对象按照规范转诊在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付医疗费用给予一定比例救助。其中，一类人员按照100%的比例救助。二类人员按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助。三类人员年度内经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付医疗费用累计超过云南省上一年度居民人均可支配收入10%的，对超过部分按照三级医疗机构60%、二级医疗机构65%、一级医疗机构70%的比例救助。四类人员年度内经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付医疗费用累计超过云南省上一年度居民人均可支配收入25%的，对超过部分按照三级医疗机构50%、二级医疗机构55%、一级医疗机构60%的比例救助。医疗救助对象个人累计年救助总额不超过2万元。
（2）统筹特殊门诊医疗救助。享受慢性病、特殊病和协议期内国家医保谈判药品门诊待遇的医疗救助对象，在定点医药机构进行门诊治疗，经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付的门诊费用给予一定比例的救助。其中，一类人员按照100%的比例救助。二至四类人员按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助。慢性病门诊个人累计年救助总额为2000元，特殊病和协议期内国家医保谈判药品门诊年救助总额与重特大疾病住院年救助总额合并计算，累计不超过10万元。对不在慢性病、特殊病和协议期内国家医保谈判药品门诊病种范围，但年度内个人自付医保目录范围内门诊费用累计超过户籍地县（市）区因病返贫致贫监测底线的，对发生的特殊门诊费用，参照特殊病门诊在其年度救助限额内给予救助。
（3）统筹重特大疾病医疗救助。将罕见病（被国家列为罕见）病种，以及国家和省卫生健康、医保等部门发布的重特大疾病病种纳入医疗救助范围，并根据国家和省发布进行动态调整。医疗救助对象按照规范转诊在定点医疗机构第一诊断为重特大疾病病种范围的住院医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付医疗费用，按照普通住院救助明确的救助对象类别、救助条件、救助起付线、救助比例给予救助。医疗救助对象个人累计年救助总额不超过10万元。
六、资金安排情况
2025年市本级财政预算安排66,642,850.00元。
七、项目实施计划
按照项目实施计划稳步推进，在项目周期内完成各项绩效指标。
八、项目实施成效
通过项目实施，在资助城乡困难群众参加市城乡居民基本医疗保险的基础上，夯实医疗救助托底保障，不断提高医疗救助管理服务水平、最大限度减轻困难群众医疗支出负担，保障困难群众基本医疗权益。
九、项目绩效目标表
项目目标 | 总体目标(2025年-2027年) | 建立全市统一救助政策、统一筹资水平、统一基金管理、统一待遇标准、统一经办管理的城乡医疗救助管理制度，实现城乡医疗救助市级统筹，充分发挥城乡医疗救助托底保障作用，有效防范城乡困难群众“因病致贫、因病返贫”。在资助城乡困难群众参加市城乡居民基本医疗保险的基础上，夯实医疗救助托底保障，不断提高医疗救助管理服务水平、最大限度减轻困难群众医疗支出负担，保障困难群众基本医疗权益。 | |||||||
预算年度(2025年)目标 | 在资助城乡困难群众参加市城乡居民基本医疗保险的基础上，开展住院、门诊医疗救助及脱贫人口、监测对象普通和大病住院救助，不断提高医疗救助管理服务水平、最大限度减轻困难群众医疗支出负担，保障困难群众基本医疗权益，救助对象人数达40万人。 | ||||||||
绩效指标 | 评（扣）分标准 | 指标内容 | 绩效指标值设定依据及数据来源 | ||||||
一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 指标性质 | 指标值 | 度量单位 | 指标属性 | |||
产出指标 | 数量指标 | 资助参保人数 | > | 400000 | 人 | 定量指标 | ① 按照医疗救助汇算资助参保人数配套资参保得满分； ② 低于40万人按照资助参保比例×指标分值计算 | 反映医疗救助资助参保人数情况。 | 根据昆明市城乡医疗救助政策和工作要求设定，从城乡居民汇算表中取数 |
医疗救助门诊和住院救助人次数 | >= | 350000 | 人次 | 定量指标 | 满分:≥35万人次 零分:（实际值/标准值）≤50% 其他:（实际值/标准值）*分值 | 反映医疗救助门诊和住院救助人次数 | 根据昆明市城乡医疗救助政策和工作要求设定，从统计报表取数 | ||
基金累计结余占筹集基金总额的比重 | <= | 15 | % | 定量指标 | 满分:≤15% 合格:16% 零分:>16% 其他:合格之下 60+40*(16%-实际值)/1% | 反映医疗救助累计结余占筹集基金总额的比重。 | 根据《城乡医疗救助基金管理办法》，基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总数的15%，从基金报表中取数。 | ||
质量指标 | 补助标准合规率 | >= | 95 | % | 定量指标 | ① 合规率≥95%，得满分；② 合规率介于60%（含）至95%（不含）之间，合规率×指标分值；③ 合规率＜60%，不得分。 | 反映住院、门诊医疗救助及建档立卡贫困人员普通和大病住院救助是否按照相关文件进行补助，用以考核医疗救助资金项目质量情况。补助标准合规率=抽查中补助标准合规例数/抽查补助总例数*100%。 | 相关补助资料 | |
市域内一站式即时结算覆盖情况 | >= | 95 | % | 定量指标 | ① 覆盖率≥95%，得满分；② 覆盖率介于60%（含）至95%（不含）之间，覆盖率×指标分值；③ 覆盖率＜60%，不得分。 | 反映住院医疗救助市域内“一站式 ”即时结算情况。“一站式”即时结算覆盖率=“一站式”即时结算实际覆盖区域/一站式”即时结算应覆盖区域*100% | 根据昆明市城乡医疗救助政策和工作要求设定，从结算资料中获取 | ||
时效指标 | 经济成本指标 | >= | 50000000 | 元 | 定量指标 | ① 补助资金≥50000000元，得满分；② 补助资金介于50000000元（不含）至30000000元（不含）之间，金额×指标分值；③ 补助资金＜30000000元，不得分 | 反映医疗救助财政补助配套情况 | 根据昆明市城乡医疗救助政策和工作要求设定，从财政补助文件及基金报表中获取 | |
效益指标 | 社会效益指标 | 政策知晓率 | >= | 80 | % | 定量指标 | ① 知晓率≥80%，得满分；② 知晓率介于60%（含）至80%（不含）之间，知晓率×指标分值；③ 知晓率＜60%，不得分。 | 反映救助政策的宣传效果情况。政策知晓率=调查中救助政策知晓人数/调查总人数*100% | 根据昆明市城乡医疗救助政策和工作要求设定，从调查问卷中获取 |
满意度指标 | 服务对象满意度指标 | 救助对象对救助工作满意度 | >= | 85 | % | 定量指标 | ① 满意度≥85%，得满分；② 满意度介于60%（含）至85%（不含）之间，满意度×指标分值；③ 满意度＜60%，不得分。 | 反映获救助对象的满意程度。救助对象满意度=调查中满意和较满意的获救助人员数/调查总人数*100% | 根据昆明市城乡医疗救助政策和工作要求设定，从调查问卷中获取 |
