2023年昆明市医疗保障事业发展统计公报
2023年,全市医疗保障部门坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的二十大关于医疗保障领域工作的新部署新要求,围绕中心大局,创新思维理念,推进改革攻坚,促进医疗保障事业高质量发展,在服务全市药品医用耗材集中采购、打击欺诈骗保、异地就医直接结算等方面取得明显成效,全市医疗保障工作衔接平稳,改革纵深推进,管理服务精细高效。
一、 基本医疗保险
截至2023年底,昆明市基本医疗保险参保597.38万人。2023年,全市基本医疗保险(含生育保险)基金总收入174.34亿元,全市基本医疗保险(含生育保险)基金总支出143.10亿元,2023年基本医疗保险基金当期结31.24亿元,累计结存307.24亿元。
(一)城镇职工医疗保险
1. 参保人数。截至2023年底,职工医保参保201.24万人,比上年增加4.65万人,增长2.37%。其中,在职职工154.01万人,比上年增长2.4%;退休职工47.23万人,比上年增长2.25%。在职退休比为3.26。
2. 基金收支。2023年,职工医保基金(含生育保险)收入132.18亿元,比上年减少2.92%。基金(含生育保险)支出105.07亿元,比上年增加0.23%。2023年职工医保统筹基金(含生育保险)收入88.82亿元,比上年增长0.63%,统筹基金(含生育保险)支出62.63亿元,比上年增长9.24%;统筹基金(含生育保险)当期结存26.19亿元,累计结存(含生育保险)167.69亿元。2023年,职工医保个人账户收入43.36亿元,个人账户支出42.43亿元,个人账户当期结存0.93亿元,累计结存116.05亿元。
3. 待遇享受。2023年职工参保人员待遇享受984.57万人次,比上年增长19.05%。其中普通门急诊641.59万人次、门诊慢特病296.42万人次、住院46.56万人次。此外,享受药店购药2,082.05万人次。
2023年,职工医保参保人员住院率23.56%。其中,在职职工住院率为11.2%、退休人员住院率为63.68%,次均住院费用为10,402.47元,其中,在三级、二级、一级及以下医疗机构(含未定级)的次均住院费用分别为13,154.59元、5,353.34元、5,779.25元。次均住院床日8天。
2023年职工医保参保人员医药总费用104.77亿元,比上年增长4.41%,其中,在医疗机构发生83.72亿元,在药店发生21.05亿元。医疗机构发生费用中,在职职工医疗费用33.91亿元,退休人员医疗费用49.81亿元。
2023年,职工医保住院费用目录内基金支付85.18%,三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为84.38%、90.25%、86.32%。
(二)城乡居民基本医疗保险
1. 参保人数。截至2023年底,城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)396.14万人,比上年增加7.03万人,增长1.81%。
2. 基金收支。2023年,居民医保基金收入42.16亿元,比上年增长6.92%;医保基金支出38.03亿元,比上年减少0.83%;医保基金当期结存4.13亿元;医保基金累计结存23.51亿元。
3. 待遇享受。2023年参保人员享受待遇650.47万人次,比上年增长26.06%。其中,普通门急诊418.33万人次、门诊慢特病148.46万人次、住院83.68万人次。
2023年,居民医保参保人员住院率为21.27%,次均住院费用7,037.63元,其中,在三级、二级、一级及以下医疗机构(含未定级)的次均住院费用分别为12,334.4元、4,735.03元、3,593.86元。次均住院床日8天。
2023年居民医保参保人员医药总费用71.43亿元,比上年增长10.96%,其中,在医疗机构发生71.39亿元,在药店发生0.04亿元。
2023年,居民医保住院费用目录内基金支付比例65.37%,三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为61.26%、70.17%、73.33%。
二、 生育保险
2023年,昆明市参加生育保险154.01万人,比上年增加3.61万人。享受生育待遇7.07万人次,比上年增加0.47万人次,增长7.12%。
三、 医疗救助和医保扶贫
2023年,昆明市医疗救助支出2.48亿元,医疗救助基金资助42.04万人参加基本医疗保险,实施门诊和住院救助43.09万人次,全省次均住院救助、门诊救助分别为1.42亿元、0.36亿元。2023年,中央财政、省级财政分别安排医疗救助补助资金0.79亿元、0.13亿元。
全国纳入监测范围农村低收入人口参保率稳定在99%以上。
四、 三医协同发展
(一)医保药品目录
2023年执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》调整药品114种,其中,新纳入药品111种,调出药品3种。调整后的目录内药品共2967种,其中西药1293种,中成药1311种,协议期内谈判药品部分363种(西药293种、中成药70种)。另中药饮片892种。
(二)医保支付方式改革
2023年昆明市全面建立以DRG付费为主,单病种付费、总控付费、考核付费、日间手术、按人头付费、按床日付费、紧密型医共体城乡居民医保资金打包付费为辅的多元复合式医保支付体系。昆明市作为DRG付费改革国家试范城市,稳妥有序推进DRG付费工作,2023年按照云南省医疗保障局支付方式改革三年行动计划要求,对符合条件的339家定点医疗机构实施DRG付费,病种覆盖率达99%,基金覆盖率达90%。
(三)药品耗材集中采购
2023年,昆明市首次牵头云南省州市联盟开展了第一批化学药集采工作,共吸引了全国194家企业参与,全省1686家医疗机构参与报量,共有46个品种302个品规的药品中选,集采结果于7月25日在全省落地执行。本次昆明市组织的药品集采平均降幅33%,预计节约药品费用支出约3.9亿元。
五、 异地就医
2023年,昆明市普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医81.85万人次,其中,职工医保异地就医75.82万人次(包括省内异地就医62.99万人次,省外异地就医12.83万人次),居民医保异地就医6.03万人次(包括省内异地就医5.17万人次,省外异地就医0.86万人次)。全市普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医费用7.40亿元,其中,职工医保异地就医费用5.17亿元,居民医保异地就医费用2.23亿元。
六、 医保基金监管
2023年,昆明市各级医保部门共查处违规违法定点医药机构2911家,其中:暂停医保服务协议52家,解除医保服务协议6家,移交其他部门13家,行政处罚14家。查处违法违规参保人836人,移送司法机关7人。追回医保基金损失6347.11万元。公开曝光典型案例292例。
注:1.本公报2023年数据按照国家局最新统计指标相关口径计算,部分数据与2022年统计公报数据口径不一致,如有疑问,请及时联系昆明市医保部门。2.本公报中部分数据因四舍五入,总计与分项合计略有差异。