一、出台背景

为保障高血压、糖尿病患者的门诊用药和健康需求，国家医保局等有关部门联合印发了《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（医保函〔2020〕219号），依托二级及以下基层医疗机构为，将城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。根据国家和省有关文件精神，自2019年11月1日起，昆明市城乡居民“两病”患者在二级及以下医疗机构门诊发生的用药保障范围内的药品费用统筹基金支付50%，有效保障了“两病”患者门诊用药需求，但在执行过程中仍然存在保障水平不高、政策受益面窄、人群待遇享受不充分等问题。为提高昆明市医疗保障待遇水平，进一步减轻“两病”参保患者医疗费负担，经市政府同意，昆明市医疗保障局 昆明市财政局 昆明市卫生健康委 昆明市市场监管局四部门联合印发《关于调整昆明市基本医疗保险高血压糖尿病患者门诊用药保障待遇有关事项的通知》（昆医保通〔2023〕60号），通过提高昆明市高血压、糖尿病参保患者在基层医疗机构门诊使用的部分降血压、降血糖药品报销比例，进一步深化国家“两病”用药保障机制，扩大政策受益面，提高医疗保障水平，增强人民群众获得感。

二、主要内容

（一）保障的对象

1.办理了高血压、糖尿病门诊慢性病病种的昆明市城乡居民基本医疗保险参保患者。

2.办理了高血压、糖尿病普通门诊用药保障的昆明市城乡居民基本医疗保险参保患者。

办理“慢性病”参保患者是指根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号）办理了登记高血压、糖尿病参保患者。

办理“两病”参保患者是指根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委 云南省药监局关于<云南省贯彻落实国家医疗保障局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见实施方案>的通知》（云医保〔2019〕123号），将未纳入门诊慢性病保障范围，但需要用降血压、降血糖药品且登记了高血压、糖尿病的城乡居民参保患者。

（二）药品品种

属于国家、云南省、昆明市组织药品集中带量采购中选产品且符合医保政策范围内的降血压和降血糖药品（具体名单见附件）,药品名单根据药品集采情况动态调整，并在市医保局官网进行公布。目前第一批共有299个品规的药品纳入保障药品范围（其中降血压药品173个，降血糖药品126个）。

（三）机构范围

门诊用药保障定点医疗机构范围为昆明市基本医疗保险定点基层医疗机构，即二级及以下定点基层医疗机构。

（四）待遇标准

1.“两病”用药保障对象在一级及以下定点基层医疗机构发生的符合“两病”用药保障药品品种，不设起付标准，医保基金报销90%，个人负担10%；在二级定点医疗机构发生的符合两病用药保障范围内药品费用，不设起付标准，医保基金报销50%，个人负担50%。

2.“两病”用药保障对象使用“两病”用药保障药品品种以外的药品，或在“两病”用药保障定点医疗机构以外的医疗机构就诊的门诊药品费用，医保待遇按原政策规定执行。

3.办理了医疗保险高血压、糖尿病门诊慢性病病种的参保患者享受“两病”用药保障的年度最高支付限额与门诊慢性病年度统筹基金最高支付限额合并计算。

4.办理了“两病”用药保障的城乡居民基本医疗保险参保患者，门诊用药保障的年度最高支付限额与普通门诊年度最高支付限额合并计算。

（五）就医结算管理

1.“两病”用药保障对象按照自愿原则选定一家基层医疗机构作为“两病”用药保障定点医疗机构。门诊用药保障定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更。

2.保障对象在选定的定点医疗机构使用符合规定的“两病”保障药品时，通过社会保障卡或医保电子凭证即时结算并享受相应待遇；

3.对符合“两病”用药保障规定的药品费用未及时结算的，由医疗机构给予补录结算，不进行手工报销。

三、预估工作成效

（一）显著减轻“两病”参保人门诊用药负担。目前，居民医保“慢性病”报销比例为20%，居民医保“两病”报销政策为：符合目录范围内的药品费用报销50%。高血压、糖尿病患者人群大多属于年老体弱患者，该类人群经济收入低，造成在高血压糖尿病初期疏于治疗，经常出现“小病拖成大病”的现象。大力提升城乡居民高血压糖尿病参保患者门诊用药保障，可显著减轻“两病”参保人门诊用药负担，切实提高患高血压糖尿病困难群体就医服药的积极性、主动性，维护该类人群健康，增加群众满意度和获得感。

（二）有利于提高基金使用效率。一方面,为高血压、糖尿病患者提供基本药物可以避免患者因为个人负担问题影响就医，防止小病变大病、门诊就医变住院治疗，一定程度保护了人民群众身体健康，也可以使医保基金支出更为合理；另一方面，参保人使用门诊两病保障用药后，替代或减少了非集采降压或降血糖药品的使用，目前纳入集采的降血压和降血糖药品价格平均降幅达到60%左右，药品费用的大幅下降将使医保基金使用效率显著提高。

（三）有利于分级诊疗实施。在基层医疗机构为“两病”患者提供免费门诊集采用药保障，引导“两病”患者参保人在基层医疗卫生机构就诊开药，一定程度上可以减轻三级医疗机构就诊压力，有利于分级诊疗的推进实施，逐步实现医疗资源的合理、科学配置。

昆明市医疗保障局

2023年12月29日

相关原文链接：昆明市医疗保障局等四部门关于调整昆明市基本医疗保险高血压糖尿病患者门诊用药保障待遇有关事项的通知

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