曹雪燕代表：

您提出的《关于适当提高居民医保报销比例》建议收悉，现答复如下：

一、基本情况

您在建议中提到居民医疗保险制度的实施，对解决居民基本医疗需求、缓解群众“因病致贫”现象发挥了积极的作用。近年来，居民的医疗诉求越来越高，普遍反映居民医疗保险报销比例偏低，与此同时，缴费标准却不断提高，对比之下问题更加凸显。居民医疗保险报销比例低的问题不容忽视，一是影响了群众的生活，参加居民医保的大多数是低收入群体，患上大病医疗费动辄数万元，现在只能报销少一部分，很容易使整个家庭陷入困境。二是影响了居民参保积极性，使居民医保面工作难以开展，参保人员流失，削弱了保障能力。建议政府适度地提高居民医疗保险报销比例，解决居民的医疗需求，缓解群众“因病致贫”的现象。

二、意见建议办理情况

（一）居民医保和职工医保筹资标准比较

居民医保相较职工医保年筹资标准较低，职工医保每人每年筹资六千多，居民医保2021年筹资标准为每人941元，其中个人缴费仅为290元，财政给予补助651元，两项医保筹资差距7倍以上，以2021为例，职工医保、居民医保住院平均报销比例分别为80.99%和66.45%，差异不到15个百分点。

（二）稳步提升居民医保待遇

居民医保制度建设完善过程中，筹资标准合理调整主要用于提高参保群众待遇水平，近年来昆明市按照上级部署，稳步提升居民医保待遇。

1.普通门诊

年度最高支付限额400元，不与年度最高支付限额合并计算。政策范围内的费用，县域内一级及以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，县域内二级及以上定点医疗机构支付比例为25%。落实高血压、糖尿病门诊用药保障，在县域内定点医疗机构就诊时，政策保障范围内用药费用支付比例为50%。

2.门诊慢特病

慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准为1200元，政策范围内报销比例为70%，统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算。居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，政策范围内费用报销比例为20%，单一病种的居民医保最高支付限额2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

3.住院待遇支付政策

政策范围内住院费用，在一级、二级、三级医疗机构的起付线分别为200元、550元、880元，基本统筹基金支付比例分别为85%、75%、60%。

4.大病保险

起付标准：一个自然年度内发生的住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术），经居民医保支付后，政策范围内费用个人自付累计超过1.2万元以上的部分即纳入大病保险进行保障。

支付比例：起付标准（1.2万元）以上2万元以下（含2万元）部分支付60%，2万元以上4万元以下（含4万元）部分支付70%，4万元以上6万元（含6万元）以下部分支付80%，6万元以上15万元（含15万元）以下部分支付90%。特困人员、低保对象、易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等，下同）等困难人群，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额。

最高支付限额：居民医保基本医疗保险年度最高支付限额为6万元，大病保险最高支付限额为11.58万元，基本与大病合计最高支付限额为17.58万元。

（三）对特殊困难对象实施资助参保政策

为减轻困难群众参保缴费负担，昆明市对特殊困难对象分类按规定实施资助参保政策：2021年对建档立卡脱贫人员参加城乡居民基本医疗保险按照每人每年180元定额资助标准进行缴费；对城乡低保对象、低收入家庭中60周岁以上的贫困老年人和未成年人，参加城乡居民基本医疗保险实行每人每年120元定额补助；对符合《关于调整部分计划生育家庭城乡居民基本医疗保险个人参保费用补助标准和资格确认条件的通知》（云卫家庭发〔2018〕1号）文件规定的计划生育家庭(计划生育特殊家庭除外)城乡居民基本医疗保险按照180元的标准给予补助；对特困供养人员（农村五保户、城市三无人员、孤儿（包含事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童）、计划生育特殊家庭（城乡居民中依法领取了《独生子女父母光荣证》后独生子女死亡或依法鉴定为三级上以伤残、女方满49周岁不能再生育子女或不具备合法收养子女条件的）城乡居民基本医疗保险由财政给予全额资助。对符合多种资助参保条件的“特殊人群”按“就高”原则给予资助参保助参保条件的特殊人群，按就高原则给予资助参保。

三、下一步工作计划

（一）我局会严格按照省医保局的要求，逐步调整和完善待遇政策，尤其是重点针对困难人员，落实相关待遇政策；

（二）严格执行上级部门筹资政策，尤其注意困难人员参保资助，加大对城乡居民医保政策的宣传解释，让广大群众切实加深对城乡居民医疗保险制度的重要性、惠民性和互惠互济的认识，增强城乡居民参保意识，充分调动居民群众参保的积极性和主动性，确保应参尽参，应保尽保。

（三）倡议有需要的参保群众自愿购买“春城惠民保”，通过商业保险补充作用，做到多重渠道保障，从根本上解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，改善“因病致贫”的情况。

感谢您对医保工作的关心和支持，若今后还有其他疑问，也欢迎您再次咨询。

2022年5月31日