唐旖代表：

您在昆明市第十五届人民代表大会上提出的“关于进一步提升昆明市各区县医保高质量服务的建议”，已交我局研究办理，现答复如下：

一、基本情况

昆明市基本医疗保险参保总人数为579万人，其中城镇职工191万人、城乡居民388万人。由各级经办机构为参保人提供医疗保险和生育保险的参保缴费、费用结算、审核报销、异地就医备案、特慢病审批、个人帐户清退、医保关系转移接续等各个方面的经办服务，目前各级经办机构均设有专门的医保服务大厅或窗口，并按照国家医保局“十四五”医疗保障服务示范工作的安排部署，通过统一经办指南、简化办事流程、联网通办改造等举措，力求让参保人能更加方便快捷地办理医保业务。

二、建议办理情况

（一）关于“注重帮办代办服务，在医保大厅设置志愿服务岗，建立志愿服务工作制度，专设志愿服务人员，常态化为办事群众提供政策咨询、办理导询、帮办代办等服务”的建议。

目前昆明市各医保经办机构在服务大厅设置了专门的“政策咨询”窗口或者安排专人引导服务，为办事群众提供政策解答、办事引导、帮办代办等服务。通过调整服务大厅合理布局，明晰窗口标识，为群众办业务提供快速引导；提供电脑、自助查询机等便民服务设施，方便办事群众自助办理；加强服务引导，安排专人主动为办事群众做业务指引、取号、帮办代办等，设置办事人员休息等候区，疏导缓解以往的办事“排长龙”现象。

（二）关于“全面梳理医保业务所需证明材料和手续，将医保办事材料、办理流程、咨询途径等内容印制成册，摆放在医保大厅方便群众取阅。同时，微信公众号为主阵地，将上述材料发布于公众号，方便群众查阅。让群众提前准备好相关材料，提高办事效率。注重业务无缝衔接。针对窗口经办业务，由相应科室明确具体需要什么样的材料，一旦出现政策、流程等方面的变化，第一时间进行交接传导，确保做到无缝衔接，便民利民。进一步优化经办流程、压缩办理时间，疏通经办流程堵点。”的建议。

目前全市各级医保经办机构已印制《昆明市医疗保险服务办事指南》5000余册，放置于服务大厅和医保窗口方便办事群众查阅取用。同时办事群众可在昆明市医保局官方网站查阅下载医保业务经办流程表、《昆明市医疗保险服务办事指南》电子版、医保经办机构服务地址及电话等内容。微信公众号已经实现医疗消费明细查询、医保缴费查询、医保余额查询、异地就医服务等常用业务的在线办理。经过不断简化优化医保经办业务流程，目前除有特殊时限要求的服务事项外，其余大多数业务已经可以当场办结。

（三）关于“上线人工智能解答的医保客服。”的建议。

自2019年市医保局成立后，医保政策不断更新，相关医保业务经办、医保政策咨询不断增加。市医保局成立后没有设置专门的医保政务服务便民热线，由原人社局“12333”及“12345”市长热线负责解答参保人医保政策咨询。截至2022年3月，12345交办件6249件，12345电话咨询35万件，12333电话咨询27万件、微信公众后台咨询20万件。医保业务咨询量大，政策咨询问题涉及较细。原“昆明市医保微信公众号”后台设有医保账户查询、医保卡挂失等相关业务板块，参保人可在后台进行查询。但2021年12月市医保局接入国家医保信息平台后，原有数据库无法使用。微信公众号后台查询模块受数据库影响停用，参保人查询渠道减少，仅能通过热线电话或经办窗口咨询医保业务。

市医保局党组高度重视群众咨询难、耗时长的问题，为切实做好医保咨询解答工作，拓宽参保人咨询渠道，减轻医保电话咨询量。昆明市医保局目前正在积极探索建设智能服务助手，并已开展了相关的前期调研工作。现已收集大连市、杭州市、北京市智能服务助手建设方案。下一步结合昆明医保实际情况拟定建设方案

智能服务助手将依托昆明市医保监评中心系统中台建设，在微信公众号后台引入人工智能，借助最新的知识图谱技术，对现有知识进行分类汇总及梳理，搭建完备的医保政策知识库，并根据政策调整实时维护更新。通过人工智能技术更精准理解市民咨询内容并推送相关回复。

参保市民可以在公众号内咨询相关医保政策，知识库将包括政策知识库、付费知识库、机构知识库、生育知识库、信用就医知识库等，以应对不同渠道的市民对于不同业务的个性化诉求。

市医保局将加快推进智能服务助手建设工作，通过各方合力完善医保知识库，立足工作实际，适应群众服务需求变化，建成后持续做好智能服务助手的技术支持、运行维护、实时更新知识库等工作，尽快为群众打造智能服务“小助手”。

（四）关于“制定相关宣传工作方案，全方位、多渠道宣传，推动医保服务进社区、进家庭，对于没有智能手机的老年人，让更多的家庭成员能够帮助老年人进行网上取号。同时，对于已经到达医保中心的老年人，可以增设现场预约取号的功能。此外，完善相关管理，对于取号不到的，占用公共资源的现象，可以限制网上取号和现场预约取号。”的建议。

目前医保服务窗口采取的是现场取号、现场办理的服务方式，无需使用手机或者网络提前预约取号，工作时间均可办理相关业务，非工作时间也安排人员值守以方便群众办事。通过进一步精简业务流程及证明材料作，简化了诸如异地安置、长期驻外审批备案、异地转诊转院审批备案、“两特病”门诊带药等事项的审批流程。通过落实网络平台办理和电话申请办理的工作要求，让群众省却路途奔波和繁琐手续，推动事项办理“最多跑一次”。

三、下一步工作方向

（一）继续推动医保经办服务的完善和提升

目前医保经办服务按照属地化管理，我局将积极向上级部门反映问题，进一步提高经办工作效率，尽力满足不同属地参保人的服务需求，为参保人提供方便、快捷、高效的医保经办服务。

（二）加大医保政策宣传力度

我局将利用电视报刊和移动互联网新媒体平台加大对医保政策的宣传力度，同时开通电话咨询，方便参保人了解最新的医保政策。

感谢您对我局工作的关心和支持，我局将积极听取并落实您建议中的事项，做好医保相关工作，服务好参保群众。

昆明市医疗保障局

2022年6月9日