昆明市医疗保险异地就医登记备案表

相关文件下载: 表7昆明市医疗保险异地就医登记备案表

7  昆明市医疗保险异地就医登记备案表

姓 名


性别


险种

£职工

□居民

人员类别

□异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员

□其他:

登记类别

□新增

□变更

□取消备案

□省内 □省外

身份证号码


医保卡号


参保地

家庭住址


就医地

联系地址


联系电话1


联系电话2


转往省

(直辖市)


地区

(市、州)


县(区)


医疗机构

(享受“两特病”待遇人员填写)

医疗机构名称

医疗机构级别



温馨提示

1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回昆明报销可能存在待遇差,属于正常现象。直接结算后无法回退重新回昆明手工报销。

2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况, 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医,备案到就医省份即可。

4.经备案,在就医地非跨省定点医疗机构发生的急诊抢救医疗费用,回昆明市参保所属经办机构报销;未按规定办理备案手续发生的医疗费用不予报销。

£本人      £被委托人

签名                   年   月   日

注:人员类别异地安置退休人员、异地长期居住人员仅指城镇职工医保参保人(除灵活就业人员、在职自谋职业人员)