昆明市基本医疗保险参保单位信息变更登记表

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昆明市基本医疗保险参保单位信息变更登记表

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单位名称


单位名称


地址


地址


单位类型


单位类型


法定代表人     (负责人)

姓名


法定代表人     (负责人)

姓名


身份证号


身份证号


联系电话


联系电话


经办人

单位

网上平台  

姓名


经办人

单位

网上平台

姓名


身份证号


身份证号


联系电话


联系电话


税务机构

名称


税务机构

名称


税号


税号


计算机

编码


计算机

编码


开户银行

名称


开户银行

名称


账号


账号


其它



其它



单位经办人签字:            单位(盖章)

                                                   年  月  日

医保经办机构审核意见

审核通过。

经办人签字:              经办机构(盖章)    

年  月  日

单位名称                                      医保编码: