昆明市城乡居民医疗保险参保登记表

相关文件下载: 表3昆明市城乡居民医疗保险参保登记表

3 昆明市城乡居民医疗保险参保登记表

姓名


性别


民族


医保卡号


国家/地区(国籍)


证件类型


号码


证件有效期

  月  日一    年  月  日

联系电话


户籍所在地

(居住证登记地)

(//):

街道(乡镇):

户号

(本市)


居住证号/长期居留证号

(非本市)


现居住地

详细地址


申请人身份

□婴幼儿  □中小学生 □大学生  □无业成年人等

特殊参保人员类别(本市户籍人员填写,只可选择一项,不可多选)

财政补助对象

□重残      □低保     □低收入

□卫健委照顾对象     □建档立卡人员    □三四级残疾人

普通门诊选择

定点医院名称

(一家)


申请人或

监护人声明

本人依法申请参加昆明市城乡居民医疗保险,已了解居民医保费征收部门和缴费方式,以及每年规定的缴费时间。

在此承诺填报信息、提供材料,真实、准确、完整、有效;同一时间段内,未在昆明市以外的任何统筹地重复参加城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险或者新型农村合作医疗。

申请人/监护人(签名、手印):              

年   月   日

医保经办机

构审核意见

审核通过。        

经办人签字:              经办机构(盖章)    

年  月  日

注:医保经办机构收取参保人的身份证或身份证明材料、本市居住证、长期居留证复印件。