昆明市城镇职工医疗保险参保人员变动表 (灵活就业)

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2-3 昆明市城镇职工医疗保险参保人员变动表

(灵活就业)

姓名


性别


人员状态

□在职  □退休

医保卡号


国家/地区(国籍)


民族


证件类型


证件号码


证件有效期

  月  日—    年  月  日

职业


常住地址


手机号码


变动类型(对应勾选)

新参保

续保(转移接续)

停保

退保

在职转退休

统账结 合

单建统 筹

市内

省本级

市外


养老金










申请人

(一)

本人依法申请办理医疗保险业务,承诺填报信息、提供材料,真实、准确、完整、有效, 请予办理。

(二)

本人同一时间段内,未在昆明市以外的任何统筹地重复参加城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险或者新型农村合作医疗。                                  

根据办理业务内容,本人对第              项作出承诺,若有不实之处,一经发现,本人自愿放弃在昆明市的医疗保险待遇,退回已享受的医疗保险统筹待遇,由此产生的一切法律责任均由本人承担。

特此承诺。

承诺人(签名、手印):

                                                年  月  日

医保经办机构审核意见

审核通过。        

经办人签字:              经办机构(盖章)    

年  月  日        

注:停保、退保、在职转退休,第(二)项个人声明不需要承诺。