昆明市城镇职工医疗保险单位参保信息登记表

相关文件下载: 表1昆明市城镇职工医疗保险单位参保信息登记表


1 昆明市城镇职工医疗保险单位参保信息登记表

£新参保登记  □暂停登记  □注销登记  □拆分合并分立

单位名称


统一社会

信用代码


统一社会信用代码

(拆分合并分立填)


地址


单位类型


是否享受公务员待遇

£是  □否

税务机构


地税计算机编码


税号


开户银行


户名


账号


法定代表人(负责人)    

姓名


联系电话


身份证号


缴费单位       专管员

姓名


联系电话


身份证号


参保险种

□职工基本医疗保险    □生育保险  

£重特病补充医疗保险  □其它(                  

(一)

本单位依法申请医疗保险登记,承诺填报信息真实、准确、完整,请予办理。                

(二)

本单位申请开通网上平台经办权限,经办账号密码由专人保管(姓名:            ,身份证号码:                      ,登记手机号:                  )

   本单位承诺:严格管理医保网上申报系统账号、密码,申报材料真实有效,做好台账登记,配合接受医保经办机构不定期的核查工作,若因虚报材料导致医保基金损失的后果,本单位愿意承担所有法律责任。如网上平台经办人或其登记手机号有变动,及时申请进行更新。

本单位确认申请第            项,相关信息准确无误。

经办人签字:              单位(盖章)

                                                       年  月  日

医保经办机构审核意见

       

审核通过。

经办人签字:              经办机构(盖章)  

年  月  日